選定療養費、「保険導入の可能性」が生じることもあり得ると厚労省が明示―中医協総会



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 差額ベッドや制限回数を超える医療行為など、保険外併用療養の1形態である「選定療養費」でも、保険導入の可能性が生じることがあり得る―。こういった見解が、29日に開かれた中央社会保険医療協議会の総会に厚生労働省から提示されました。

 この考え方に沿って、新たに選定療養費項目を追加するのか、中医協で議論される見込みです。

1月29日に開催された、「第326回 中央社会保険医療協議会 総会」
1月29日に開催された、「第326回 中央社会保険医療協議会 総会」

「選定療養は保険導入を前提としていない」わけではない

 わが国の医療保険制度では、安全性・有効性が確認され、広く国民が享受すべきと考えられる医療は「保険給付」に導入されます。逆を返せば、保険給付されていない医療は、必ずしも安全性・有効性が確認されていないと考えられ、これを受ける場合には保険給付が受けられなくなります(混合診療の禁止)。

 しかし、保険給付されていない医療にもさまざまな種類があり、例えば「一定程度、安全性・有効性が確保され、将来的に保険給付を目指す医療」などは、患者の利益を考慮して保険給付と保険外の医療とを同時に受けることも可能です(保険外併用療養費)。

 保険外併用療養費には、(1)評価療養(2)選定療養―の大きく2区分があります。ちなみに、来年(2016年)度から始まる「患者申出療養」は、新たな保険外併用療養費の1区分で、来年度からは3区分になります。

(1)の評価療養には、先進医療や治験に係る診療などが該当し、「将来的に保険導入を目指す」ものです。

 一方、(2)の選定療養には、「差額ベッド」や「200床以上の大病院における紹介状がない場合の特別負担(来年度から特定機能病院などでは廃止され、特別費用の徴収が義務となる。関連記事はこちらこちらこちら)」、「制限回数を超える医療行為」など10項目があります。

 一般に、「(1)の評価療養は保険導入を目指すもの、(2)の選定療養は保険導入を前提としないもの」と位置付けられがちですが、29日の中医協総会で厚労省保険局医療課保険医療企画調査室の三浦明室長は、「医療を取り巻く状況の変化や技術の進展などに伴って、『保険導入の可能性』が生じることがあり得る」ことを説明しました。もっとも、厚労省は方針を展開したわけではなく、「選定療養は保険導入されない」という誤解を解くために、考え方を明確にしたというものです。

選定療養の基本的な考え方、「選定療養でも、保険導入の可能性が生じることがあり得る」ことを明確にしている
選定療養の基本的な考え方、「選定療養でも、保険導入の可能性が生じることがあり得る」ことを明確にしている

 さらに三浦室長は、この考え方に立って「治療中の疾病または負傷とは直接関係しない検査」を11項目目の選定療養として認めてはどうかとも提案しました。広く関係学会や医療関係団体、国民から寄せられた「新たな選定療養の項目案」を検討した結果で、具体的には「治療方針の決定に直接影響がなく、治療の実施上は必要ないノロウイルス検査などを実施する」場合、選定療養として保険給付との併用を認めてはどうかという提案です。

 現在、ノロウイルス抗原定性検査(D012 感染症免疫学的検査)は、▽3歳未満の患者▽65歳以上の患者▽悪性腫瘍の診断が確定している患者―などでは、「感染が疑われる場合」でも保険給付されます。しかし、例えばサラリーマンの家族がノロウイルスに罹患し、自身に嘔吐などの症状が出ていない場合、別のA疾患で治療を受けながら、会社にノロウイルスの診断書を提出する必要があって検査を受けると、ノロウイルス検査は保険外のため、A疾患の治療も保険給付を受けられないということが生じてしまいます。

 こうした場合でも、ノロウイルス検査を選定療養とすれば、A疾患の治療は保険で、ノロウイルス検査は保険外(自費)で受けるということが可能になるのです。なお、将来的には、若年成人についてもノロウイルス検査(疑い)が保険導入される可能性は否定できません。ここで、前述した「選定療養にも保険導入の可能性がある」点の明示が意味を持ってくるのです。

新たな選定療養の追加に関する提案一覧(抜粋)、オレンジで囲った部分が、厚労省が新たな選定療養として追加を提案しているところ
新たな選定療養の追加に関する提案一覧(抜粋)、オレンジで囲った部分が、厚労省が新たな選定療養として追加を提案しているところ

 しかし中医協総会では、提案の前提となった「選定療養も保険導入の可能性がある」という点について、「すぐに了承はできない」という意見が診療側・支払側の双方から出され、結論は保留となっています。近く審議し直される見込みです。

 選定療養の拡大には、診療報酬点数の改定などと同じく厚生労働省告示の改正が必要ですが、2016年度の診療報酬改定と同時に行われるかどうかは決まっていません。

 

 なお、厚労省は上記のほか▽当日に検査をキャンセルした患者から、キャンセル料を徴収することが可能(保険とは関係なし)▽院内託児所の使用料も実費徴収可能(同)▽がん患者を対象としたウィッグ貸与や化粧方法の講習に関する費用も実費徴収可能(同)―であることなどを選定療養に関する通知などで明確化する考えも提示。

 さらに、関連通知の改正(新たな選定療養の創設ではない)によって、▽長時間の滞在が必要な治療を個室などで提供する際に「差額診察室」を徴収することを認める▽夜間や土日などの特別な時間枠での予約診療について、特別負担を認める―考えも示しました。

新たな選定療養の追加に関する提案一覧(抜粋2)、グリーンで囲った部分が、厚労省が通知改正などを考えているところ
新たな選定療養の追加に関する提案一覧(抜粋2)、グリーンで囲った部分が、厚労省が通知改正などを考えているところ

 これらについても中医協は結論を保留しており、更なる検討を待つ必要があります。

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