【急性期一般1】、単価アップで増収見込む病院が多い、利用率低下で減収となる病院も―福祉医療機構



Pocket

 福祉医療機構(WAM)が11月5日に、「今般の2018年度診療報酬改定が医療機関等に及ぼした影響」に関するアンケート結果を公表しました(WAMのサイトはこちら(概要版)こちら(詳細版))。▼対象が、WAMの貸し付けを受けている1331病院にとどまる▼アンケート形式での調査にとどまる▼改定から間もない調査である(2018年7・8月調査)―といった限界はあるものの、有用な調査結果であることは事実です。

今回は、2018年度改定の中でも大きな注目を集める【急性期一般入院基本料】に焦点を合わせて、アンケート結果を眺めてみましょう。

急性期一般1の45.5%は「今後も増収」見込むが、18.2%は「今後は減収」予測

【急性期一般入院基本料】は、従前の7対1・10対1一般病棟入院基本料を再編・統合した入院基本料です。看護配置などに基づく「基本部分」と、重症患者の受け入れ状況などに基づく「実績評価部分」を組み合わせ、次の7種類の入院基本料(入院料)が設定されています。

【急性期一般入院料1】(7対1相当):1591点(現行7対1と同水準)
▼看護配置:7対1以上(7割以上が看護師)▼医師配置:10対1以上▼重症患者割合:看護必要度Iによる測定では30%以上、看護必要度IIによる測定では25%以上▼平均在院日数:18日以内▼在宅復帰・病床機能連携率(在宅復帰率を見直し):80%以上▼データ提出

【急性期一般入院料2】(7対1と10対1の中間的評価その1):1561点(現行7対1より30点低い水準)
▼看護配置:10対1以上(7割以上が看護師)▼医師配置の規定なし▼重症患者割合:看護必要度IIによる測定で24%以上(2018年3月31日時点で7対1を届け出ている許可病床数200床未満の病院では、看護必要度Iによる測定で27%以上、看護必要度IIによる測定で22%以上)▼平均在院日数:21日以内▼在宅復帰・病床機能連携率の規定なし▼データ提出

【急性期一般入院料3】(7対1と10対1の中間的評価その2):1491点(現行7対1より100点低い水準)
▼看護配置:10対1以上(7割以上が看護師)▼医師配置の規定なし▼重症患者割合:看護必要度IIによる測定で23%以上(2018年3月31日時点で7対1を届け出ている許可病床数200床未満の病院では、看護必要度Iによる測定で26%以上、看護必要度IIによる測定で21%以上)▼平均在院日数:21日以内▼在宅復帰・病床機能連携率の規定なし▼データ提出

【急性期一般入院料4】(10対1+看護必要度加算1のイメージ):1387点(現行10対1+看護必要度加算1と同水準)
▼看護配置:10対1以上(7割以上が看護師)▼医師配置の規定なし▼重症患者割合:看護必要度Iによる測定で27%以上、看護必要度IIによる測定で22%以上▼平均在院日数:21日以内▼在宅復帰・病床機能連携率の規定なし▼データ提出

【急性期一般入院料5】(10対1+看護必要度加算2のイメージ):1377点(現行10対1+看護必要度加算2と同水準)
▼看護配置:10対1以上(7割以上が看護師)▼医師配置の規定なし▼重症患者割合:看護必要度Iによる測定では21%以上、看護必要度IIによる測定では17%以上▼平均在院日数:21日以内▼在宅復帰・病床機能連携率の規定なし▼データ提出

【急性期一般入院料6】(10対1+看護必要度加算3のイメージ):1357点(現行10対1+看護必要度加算3と同水準)
▼看護配置:10対1以上(7割以上が看護師)▼医師配置の規定なし▼重症患者割合:看護必要度Iによる測定では15%以上、看護必要度IIによる測定では12%以上▼平均在院日数:21日以内▼在宅復帰・病床機能連携率の規定なし▼データ提出

【急性期一般入院料7】(10対1相当):1332点(現行10対1と同水準)
▼看護配置:10対1以上(7割以上が看護師)▼医師配置の規定なし▼重症患者割合:看護必要度の測定を行っていること▼平均在院日数:21日以内▼在宅復帰・病床機能連携率の規定なし▼データ提出
2018年度改定(急性期一般入院基本料)1 180305
2018年度改定(急性期一般入院基本料)2 180305
 
 高齢化の進展等で「7対1」のニーズが減少する中で、「7対1から10対1への移行が必要」とは分かっているものの、点数の乖離が大きく、実行には躊躇してしまうという声がありました。そこで2018年度改定では、▼7対1と10対1の間に「中間的な評価」(急性期一般入院料2・3)を設定する▼入院料の評価軸を「看護配置」から「重症患者受け入れ」などの実績にシフトしていく—といった大きな見直しが行われたのです。

 
 急性期一般入院基本料の届け出状況を見ると、▼入院料1:29.7%▼入院料2:ゼロ%▼入院料3:ゼロ%▼入院料4:21.6%▼入院料5:24.3▼入院料6:18.9%▼入院料7:5.4%―となっています。2018年9月までは経過措置が設けられていたため、入院料2・3の届け出がなかった状況は理解できます。経過措置終了後の届け出状況の推移に興味がわきます。

 また届け出入院料別に「前年同時期からの医業収益の変化」を見ると、入院料1病院では▼増収:40.0%▼横ばい:25.0%▼減収:35.0%―となっています。増収の要因としては「診療報酬改定(加算新設や要件・基準・点数見直しなど、以下同)による利用者単価の変化」をあげる病院が多く、また減収の要因としては「診療報酬改定による利用率の変化」をあげる病院が多くなっています。
WMA2018年度診療報酬改定影響調査1 181105
WMA2018年度診療報酬改定影響調査2 181105
 
 さらに「今後の医療収益の見通し」については、入院料1病院では▼増収:45.5%▼横ばい:36.4%▼減収:18.2%―と考えています。増収の要因としては、やはり「診療報酬改定による利用者単価の変化」をあげる病院が多く、また減収の要因としては「診療報酬改定による利用率の変化」をあげる病院が多くなっています。
WMA2018年度診療報酬改定影響調査3 181105
 
 より重症な患者を受け入れることで「単価アップ」を見込む病院が多い一方で、地域の患者動向を踏まえ「重症患者の確保に苦労する」と考えている病院もあることが分かります。後者は極めて重要な視点で、地域によってはすでに「人口減少」(=患者減少)が生じており、その場合、重症度、医療・看護必要度の基準値を満たせる患者の確保がさらに難しくなってくることから、他の入院基本料(急性期入院料2・3)への移行や、病床規模の縮小などを真剣に考える必要があります。今後の動向に留意が必要です。

「看護必要度見直し」で重症患者割合は概ね増加、看護必要度II採用は限定的

 2018年度診療報酬改定では、急性期一般入院基本料等の実績を評価する指標である「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」(以下、看護必要度)についても、次のような大きな見直しが行われました。

(1)看護必要度の定義を一部見直し、▼「A項目1点以上かつB項目3点以上」(現在は重症患者に非該当)のうち、「診療・療養上の指示が通じる」「危険行動」のいずれかに該当すれば、「重症患者に該当」と扱う▼C項目の開腹手術(現在は5日間)について、所定日数4日に短縮する―

(2)従前からの看護必要度評価票に基づく重症患者割合の計算方法を「看護必要度I」、新たにDPCのEF統合ファイルに基づく計算方法を「看護必要度II」とし、それぞれで重症患者割合の基準値を設定する(例えば、【急性期一般入院料I】では看護必要度Iで30%以上、看護必要度IIで25%以上)

(3)看護必要度I・看護必要度IIのいずれを用いた場合でも、重症患者割合は「3か月の平均」とし、これまでに「1割以内・3か月以内変動の救済ルール」は廃止する
2018年度改定(急性期一般入院基本料)3 180305
2018年度改定(急性期一般入院基本料)4 180305
2018年度改定(急性期一般入院基本料)5 180305

 
 看護必要度IIの採用状況を見ると、▼入院料1:ゼロ%▼入院料4:ゼロ%▼入院料5:5.6%(1病院)▼入院料6:7.1%(1病院)▼入院料7:ゼロ%―と、ごく少数にとどまっています。改定直後(2018年7・8月)の調査であり、「様子見」をしている病院が多いことでしょう。今後、看護必要度IIへの理解が進む中で、徐々に採用病院が増えていくと考えられます。

 また、看護必要度Iを用いた場合の重症患者割合(看護必要度の基準を満たす患者の割合)は、▼入院料1:35.7%(当該入院料を届け出る場合には30%以上であることが必要)▼入院料4:38.3%(同27%以上)▼入院料5:27.8%(同21%以上)▼入院料6:26.8%(同15%以上)▼入院料7:24.6%(基準値なし、ただし全患者で看護必要度の測定が必要)—となりました。

 さらに、重症患者の中で、「『A項目1点以上かつB項目3点以上』で、『診療・療養上の指示が通じる』『危険行動』のいずれかに該当する患者」が最も多いという病院が一定程度あり(例えば入院料1では22.7%、入院料4では25.0%)、病院側が上記(1)の見直しを歓迎している状況が伺えます。

 また、上記(1)から(3)の見直しの影響については、「重症患者割合が上昇した」病院が多い(入院料1病院の72.7%、入院料4病院の75.0%)ことが分かりましたが、一部には「重症患者割合が低下した」病院(入院料1病院の22.7%、入院料4病院の25.0%)もあり、2020年度の次期改定に向けて慎重なフォローアップが必要でしょう。
WMA2018年度診療報酬改定影響調査4 181105
 
 なお、急性期一般入院料1では、施設基準に「在宅復帰・病床機能連携率80%以上」が盛り込まれています。従前の「在宅復帰率」から、「在宅復帰機能強化加算を取得していない療養病棟なども含める」との見直しが行われましたが、その影響はごくごく限定的なようです(影響なしとの病院が77.3%)。
2018年度改定(急性期一般入院基本料)6 180305
 
 

 

MW_GHC_logo

 

【関連記事】

看護必要度II、「一覧に記載された薬剤」の後発品も評価対象―疑義解釈8【2018年度診療報酬改定】
看護必要度II、3月・9月中に切り替える場合は実績期間も前倒し可能―疑義解釈7【2018年度診療報酬改定】
一般の病床が満床で差額ベッドのみ空床の場合、懇切丁寧な説明と同意あれば差額ベッド代徴収は従前通り可能―疑義解釈6【2018年度診療報酬改定】
看護必要度II、一覧に記載された薬剤の「類似薬」も評価対象に―疑義解釈5【2018年度診療報酬改定】
看護必要度II、投薬・注射・手術・麻酔の薬剤のみ評価対象―疑義解釈4【2018年度診療報酬改定】
自院で介護保険訪問看護を実施していれば、地域包括1・3の選択基準満たす―疑義解釈3【2018年度診療報酬改定】
7対1病院が急性期一般1を算定する場合、9月までは特段の届け出不要―疑義解釈2【2018年度診療報酬改定】
保険診療上の【オンライン診療料】、実施指針よりも厳格に運用―疑義解釈1【2018年度診療報酬改定】(3)
医療安全のピアレビュー、抗菌薬の適正使用推進を評価する加算を新設―疑義解釈1【2018年度診療報酬改定】(2)
看護必要度IIの詳細、入院時支援加算における専従・専任看護師の規定など解説―疑義解釈1【2018年度診療報酬改定】(1)

外来から入院、退院後の在宅医療までをマネジメントするPFM、さまざまなメリットが!
鈴木医務技監・迫井医療課長がGHC改定セミナーに登壇!「重症患者受け入れ」に軸足を置いた入院報酬に!

200床以上で看護必要度II要件を満たさない場合、急性期一般入院料2・3は届出可能か―厚労省
DPCのEF統合ファイル用いる看護必要度II、選択可能な病院の条件を提示―厚労省

2018年度診療報酬改定、答申内容を一部訂正―厚労省
【2018年度診療報酬改定答申・速報6】がん治療と仕事の両立目指し、治療医と産業医の連携を診療報酬で評価
【2018年度診療報酬改定答申・速報5】在総管と施設総管、通院困難患者への医学管理を上乗せ評価
【2018年度診療報酬改定答申・速報4】医療従事者の負担軽減に向け、医師事務作業補助体制加算を50点引き上げ
【2018年度診療報酬改定答申・速報3】かかりつけ機能持つ医療機関、初診時に80点を加算
【2018年度診療報酬改定答申・速報2】入院サポートセンター等による支援、200点の【入院時支援加算】で評価
【2018年度診療報酬改定答申・速報1】7対1と10対1の中間の入院料、1561点と1491点に設定

ロボット支援手術を、胃がんや肺がん、食道がんなど12術式にも拡大―中医協総会 第384回(1)
2018年度改定、入院料の再編・統合、かかりつけ機能の評価拡充などが柱に―中医協総会 第382回(3)
かかりつけ機能持つ診療所など、初診料の評価アップへ―中医協総会 第382回(2)
7対1・10対1を再編し7つの急性期入院料を新設、重症患者割合が争点―中医協総会 第382回(1)
【2018年度診療報酬改定総点検3】複数医療機関による訪問診療をどこまで認めるべきか
【2018年度診療報酬改定総点検2】ICTの利活用を推進、オンライン診察等の要件はどうなる
【2018年度診療報酬改定総点検1】入院料を再編・統合、診療実績による段階的評価を導入
2018年度改定、年明けからの個別協議に向け各側がスタンスを表明―中医協総会
麻酔科医の術前術後管理の重要性を勘案し、麻酔管理料の評価充実へ―中医協総会 第379回
「専従」要件の弾力運用、非常勤リハビリスタッフの「常勤換算」を認める―中医協総会 第378回
かかりつけ薬剤師の推進目指すが、「かかりつけ」を名乗ることへの批判も―中医協総会 第377回(5)
介護施設を訪問して入所者を看取った場合の医療機関の評価を拡充―中医協総会 第377回(4)
腹膜透析や腎移植、デジタル画像での病理診断などを診療報酬で推進―中医協総会 第377回(3)
療養病棟入院料も再編、20対1看護、医療区分2・3割合50%がベースに―中医協総会 第377回(2)
「入院前」からの外来で行う退院支援、診療報酬で評価―中医協総会 第377回(1)
薬剤9.1%、材料7.0%の価格乖離、診療報酬本体プラス改定も―中医協総会 第376回(3)
退院支援加算2でも、地域連携診療計画加算の算定を可能に―中医協総会 第376回(2)
7対1から療養までの入院料を再編・統合、2018年度は歴史的大改定―中医協総会 第376回(1)
抗菌剤の適正使用推進、地域包括診療料などの算定促進を目指す—第375回 中医協総会(2)
退院支援加算1、「ICT活用した面会」などを弾力的に認める—第375回 中医協総会(1)
安定冠動脈疾患へのPCI、FFR測定などで「機能的虚血」確認を算定要件に—中医協総会374回(1)
地域包括ケア病棟の評価を2分、救命救急1・3でも看護必要度を測定—中医協総会(2)
7対1・10対1基本料を再編・統合し、新たな入院基本料を創設へ―中医協総会(1)
内科などの有床診療所、より柔軟に介護サービス提供可能に―中医協総会(2)
療養病棟入院基本料、2018年度改定で「療養1」に一本化—中医協総会(1)
訪問看護ステーション、さらなる機能強化に向けた報酬見直しを—中医協総会(2)
病院に併設する訪問看護ステーション、手厚く評価をすべきか—中医協総会(1)
診療報酬でも、「同一・隣接建物に住む患者」への訪問で減算などを検討—中医協総会(1)
紹介状なしに外来受診した場合の特別負担、500床未満の病院にも拡大へ—中医協総会(3)
非常勤医師を組み合わせて「常勤」とみなす仕組みを拡大へ—中医協総会(2)
2016年度改定後に一般病院の損益比率は▲4.2%、過去3番目に悪い—中医協総会(1)
保湿剤のヒルドイド、一部に「極めて大量に処方される」ケースも―中医協総会(3)
生活習慣病管理料、エビデンスに基づく診療支援の促進を目指した見直し―中医協総会(2)
ICT機器用いた遠隔診察、対象疾患や要件を絞って慎重に導入を―中医協総会(1)
臓器移植後の長期入院、患者からの「入院料の15%」実費徴収禁止の対象に―中医協総会
要介護者への維持期リハ、介護保険への完全移行「1年延期」へ―中医協総会(2)
回復期リハ病棟のアウトカム評価、次期改定で厳格化すべきか—中医協総会(1)
統合失調症治療薬クロザピン使用促進に向け、精神療養の包括範囲を見直し—中医協総会(2)
向精神薬の処方制限を2018年度改定で強化、薬剤種類数に加え日数も制限へ—中医協総会(1)
医療安全管理部門への「専従医師」配置を診療報酬で評価すべきか―中医協総会(2)
医療体制の体制強化で守れる命がある、妊婦への外来医療など評価充実へ―中医協総会(1)
抗菌薬適正使用に向けた取り組みや医療用麻薬の投与日数をどう考えるか—中医協総会(2)
小児入院医療管理料、がん拠点病院加算と緩和ケア診療加算を出来高評価に—中医協総会
レセプトへの郵便番号記載、症状詳記添付の廃止、Kコードの大幅見直しなど検討—中医協総会
認知症治療病棟でのBPSD対策や入退院支援の在り方などを検討—中医協総会
2018年度から段階的に診療報酬請求事務の効率化や、診療データ活用などを進める—中医協総会
地域包括ケア病棟、「病院の規模」や「7対1の有無」などと関連させた議論に—中医協総会(1)
医療療養2、介護医療院などへの移行に必要な「経過措置」を検討—中医協総会
オンラインでのサービス担当者会議などを可能にし、医療・介護連携の推進を—中医協・介護給付費分科会の意見交換
要介護・維持期リハビリ、介護保険への移行を促すため、診療報酬での評価やめるべきか—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
複数医療機関による訪問診療を認めるべきか、患者の状態に応じた在宅医療の報酬をどう考えるか—中医協(1)
かかりつけ薬剤師指導料、対象患者は高齢者や多剤処方患者に絞るべきか—中医協総会(2)
生活習慣病の重症化予防、かかりつけ医と専門医療機関・保険者と医療機関の連携を評価―中医協総会(1)
訪問看護、2018年度同時改定でも事業規模拡大などが論点に―中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
医療機関での看取り前の、関係者間の情報共有などを報酬で評価できないか―中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
7対1・10対1入院基本料、看護配置だけでなくパフォーマンスも評価する報酬体系に―中医協総会(1)
主治医機能に加え、日常生活から在宅までを診る「かかりつけ医機能」を評価へ―中医協総会(1)
2018年度診療報酬改定に向け、臨床現場でのICTやAIの活用をどう考えるか―中医協総会(1)
2018年度改定に向け入院医療の議論も始まる、機能分化に資する入院医療の評価を検討―中医協総会(1)
2018年度改定に向けた議論早くも始まる、第1弾は在宅医療の総論―中医協総会

オンライン診療等の実施指針案を固まる、技術革新等踏まえて毎年改訂―厚労省検討会
オンライン診療、セキュリティ対策を十分行えばスマホ同士でも可能―厚労省検討会
オンライン診療のルール整備へ議論開始―厚労省検討会

遠隔診療、必ず「直接の対面診療」を経てから実施しなければいけないわけではない—厚労省
遠隔診療の取扱い明確化し、2018年度改定でICT活用した生活習慣病管理など評価せよ―規制改革会議
混合介護のルール明確化、支払基金のレセプト審査一元化・支部の集約化を進めよ—規制改革会議
AIを活用したがん治療や、オンライン遠隔診療など「医療・介護革命」を進めよ—自民党

国家戦略特区では、特例的に遠隔指導でも薬剤服用歴管理指導料の算定認める―中医協総会

乳がん患者の遺伝子検査技術を保険収載、遺伝カウンセリングの実施が必要―厚労省

Pocket