検査台から患者が転落し、骨折やクモ膜下出血した事例が発生―医療機能評価機構



Pocket

 検査や治療・処置の際に患者が検査台から転落し、骨折外傷性クモ膜下出血などを負ってしまった―。

 こうした事例が、2014年1月から2018年6月までに9件も報告されていることが、日本医療機能評価機構の調べで明らかになりました(機構のサイトはこちら)。

認知症などで医療者と患者が十分に意思疎通できない場合など、転落リスクが高まる

 日本医療機能評価機構は、全国の医療機関(国立病院や特定機能病院等は義務づけ)から医療事故やヒヤリ・ハット事例(事故に至る前に気づいたものの、ヒヤリとした、ハッとした事例)を収集。その内容や背景を分析して、事故等の再発防止に向けた提言等を行っています(医療事故情報収集等事業、関連記事はこちらこちらこちら)。また事故事例などの中から、毎月、とくに注意すべき事例等をピックアップし、「医療安全情報」として公表しています(最近の情報はこちらこちらこちら)。8月15日に公表された「No.141」では「検査台からの転落」がテーマとなりました。

 ある病院では、頭部MRI検査のために看護師と診療放射線技師で患者を検査台へ移動させましたが、その際、看護師は「患者が認知症である」ことを診療放射線技師に伝えませんでした。技師は、患者の頭部を固定しましたが、「意思疎通ができている」と思い身体は固定しませんでした。撮影開始10分後に患者が検査台にいないことに技師が気付き、検査室に入ると、患者は検査台の右側の床にうずくまっていました。患者は右大腿骨頚部外側骨折をしていました。
医療安全情報141 180815の図表
 
また別の病院では、患者は鎮静し心臓カテーテル検査を行っていました。検査の途中、看護師が物品を取りに出、検査室に戻った時、患者が右足からずれるように転落してしまいました。医師は患者に背を向け清潔台で作業中、臨床工学技士は機器の操作中、診療放射線技師は画像確認中であり、誰も患者を見ていませんでした。その後、頭部CT撮影を行ったところ、外傷性くも膜下出血が認められました。

 
 機構では、重篤な影響が患者に出ていることを重く見て、▼患者の病態(認知症の兆候はないか、意思疎通が十分に行えるかなども含めて)を把握し、医療者間で患者の情報を十分に共有する▼患者が検査台から転落する危険性があることを認識し、患者から目を離さないように医療者間で声をかけ合う▼転落する危険性のある検査の際は、安全確保のため、患者に説明を行い、納得を得た上で身体を固定する―などの取り組みを行うよう注意喚起しています。

 
 

 

MW_GHC_logo

 

【関連記事】

総投与量上限を超えた抗がん剤投与で、心筋障害が生じた事例が発生―医療機能評価機構
画像診断報告書を確認せず、悪性腫瘍等の治療が遅れた事例が37件も発生―医療機能評価機構
温罨法等において、ホットパックの不適切使用による熱傷に留意を―医療機能評価機構
人工呼吸器、換気できているか装着後に確認徹底せよ-医療機能評価機構
手術場では、清潔野を確保後すぐに消毒剤を片付け、誤投与を予防せよ―医療機能評価機構
複数薬剤の処方日数を一括して変更する際には注意が必要―医療機能評価機構
胸腔ドレーン使用に当たり、手順・仕組みの教育徹底を―医療機能評価機構
入院患者がオーバーテーブルを支えに立ち上がろうとし、転倒する事例が多発―医療機能評価機構
インスリン1単位を「1mL」と誤解、100倍量の過剰投与する事故が後を絶たず―医療機能評価機構
中心静脈カテーテルが大気開放され、脳梗塞などに陥る事故が多発―医療機能評価機構
併用禁忌の薬剤誤投与が後を絶たず、最新情報の院内周知を―医療機能評価機構
脳手術での左右取り違えが、2010年から11件発生―医療機能評価機構
経口避妊剤は「手術前4週以内」は内服『禁忌』、術前に内服薬チェックの徹底を―医療機能評価機構
永久気管孔をフィルムドレッシング材で覆ったため、呼吸困難になる事例が発生―医療機能評価機構
適切に体重に基づかない透析で、過除水や除水不足が発生―医療機能評価機構
経鼻栄養チューブを誤って気道に挿入し、患者が呼吸困難となる事例が発生―医療機能評価機構
薬剤名が表示されていない注射器による「薬剤の誤投与」事例が発生―医療機能評価機構
シリンジポンプに入力した薬剤量や溶液量、薬剤投与開始直前に再確認を―医療機能評価機構
アンプルや包装の色で判断せず、必ず「薬剤名」の確認を―医療機能評価機構
転院患者に不適切な食事を提供する事例が発生、診療情報提供書などの確認不足で―医療機能評価機構
患者の氏名確認が不十分なため、誤った薬を投与してしまう事例が後を絶たず―医療機能評価機構
手術などで中止していた「抗凝固剤などの投与」、再開忘れによる脳梗塞発症に注意―医療機能評価機構
中心静脈カテーテルは「仰臥位」などで抜去を、座位では空気塞栓症の危険―医療機能評価機構
胃管の気管支への誤挿入で死亡事故、X線検査や内容物吸引などの複数方法で確認を―日本医療機能評価機構
パニック値の報告漏れが3件発生、院内での報告手順周知を―医療機能評価機構
患者と輸血製剤の認証システムの適切な使用などで、誤輸血の防止徹底を―医療機能評価機構
手術中のボスミン指示、濃度と用法の確認徹底を―日本医療機能評価機構

メトホルミン休薬せずヨード造影剤用いた検査を実施、緊急透析に至った事故発生―医療機能評価機構
2017年10-12月、医療事故での患者死亡は71件、療養上の世話で事故多し―医療機能評価機構
誤った人工関節を用いた手術事例が発生、チームでの相互確認を―医療機能評価機構
2016年に報告された医療事故は3882件、うち338件で患者が死亡―日本医療機能評価機構
手術室などの器械台に置かれた消毒剤を、麻酔剤などと誤認して使用する事例に留意―医療機能評価機構
抗がん剤投与の速度誤り、輸液ポンプ設定のダブルチェックで防止を―医療機能評価機構
2016年7-9月、医療事故が866件報告され、うち7%超で患者が死亡―医療機能評価機構
2015年に報告された医療事故は3654件、うち1割弱の352件で患者が死亡―日本医療機能評価機構
2016年1-3月、医療事故が865件報告され、うち13%超は患者側にも起因要素―医療機能評価機構
15年4-6月の医療事故は771件、うち9.1%で患者が死亡―医療機能評価機構
14年10-12月の医療事故は755件、うち8.6%で患者死亡―医療事故情報収集等事業

Pocket