7対1・10対1を再編した急性期一般入院料、重症患者割合をどう設定するか—中医協総会 第386回(1)



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 7対1・10対1一般病棟入院基本料を再編・統合し、7種類の「急性期一般入院料」を新設する。10対1看護配置・平均在院日数21日以内をベースとし、重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者割合に応じた段階的な点数設定とする—。

1月24日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、厚生労働省はこういった内容を盛り込んだ2018年度診療報酬改定の個別改定項目(いわゆる短冊)を提示。ただし、「重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者割合」をどの程度に設定するのかについて、診療側と支払側の意見には大きな隔たりがあり、今後の調整に注目が集まります(関連記事はこちらこちらこちらこちらこちら)。

1月24日に開催された、「第386回 中央社会保険医療協議会 総会」
1月24日に開催された、「第386回 中央社会保険医療協議会 総会」

7種類の急性期一般入院料、中間評価では「DPCデータ」による重症患者割合を設定

 2018年度改定に向けた議論がいよいよ佳境を迎え、短冊に基づく「点数や基準の詰め」に関する議論に入りました。1月24日には、改定内容のうち「地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進」に関する項目が議論の対象となり、「質の高い医療の実現・充実」や「医療従事者の負担軽減・働き方改革」などに関する項目は次回(1月26日)に議論されます。

 改定項目は膨大なため、ここでは「急性期入院医療」に関連の深い事項にポイントを絞って見ていきましょう。

 すでにメディ・ウォッチで何度かお伝えしているとおり、急性期から長期療養に至る入院基本料・特定入院料について、「看護配置などに基づく基本部分」と「診療実績に基づく段階的評価部分」とを組み合わせ再編・統合が行われます。急性期入院医療(7対1・10対1一般病棟入院基本料)については、次の7種類の「急性期一般入院料」に再編されます。もっとも高い「急性期一般入院料1」については、現在の7対1からの移行が見込まれるため、「看護配置7対1以上」「平均在院日数18日以内」という7対1の施設基準が設定されますが、ほかの入院料では「看護配置10対1以上」「平均在院日数21日以内」という10対1の施設基準がベースになります。しかし、厚労省保険局医療課の迫井正深課長は、統一基準・指標に基づく5段階の入院料を「急性期入院医療の将来イメージ」として提示しており、現在の7対1の施設基準を踏襲している「急性期一般入院料1」の基準も2020年度以降の改定で見直されていくことになりそうです(関連記事はこちらこちらこちらこちらこちら)。

【急性期一般入院料1】(現行7対1相当):▼看護配置7対1以上▼平均在院日数18日以内▼データ提出加算の届け出▼重症度、医療・看護必要度IまたはIIが一定以上▼自宅等退院割合が一定以上▼常勤医師配置10対1以上

【急性期一般入院料2】(7対1と10対1の中間その1):▼看護配置10対1以上▼平均在院日数21日以内▼データ提出加算の届け出▼重症度、医療・看護必要度IIが一定以上▼届け出前3か月間、急性期一般入院料1を届け出ている

【急性期一般入院料3】(7対1と10対1の中間その2):▼看護配置10対1以上▼平均在院日数21日以内▼データ提出加算の届け出▼重症度、医療・看護必要度IIが一定以上▼届け出前3か月間、急性期一般入院料1を届け出ている

【急性期一般入院料4】(10対1+看護必要度加算1のイメージ):▼看護配置10対1以上▼平均在院日数21日以内▼データ提出加算の届け出▼重症度、医療・看護必要度IまたはIIが一定以上

【急性期一般入院料5】(10対1+看護必要度加算2のイメージ):▼看護配置10対1以上▼平均在院日数21日以内▼データ提出加算の届け出▼重症度、医療・看護必要度IまたはIIが一定以上

【急性期一般入院料6】(10対1+看護必要度加算3のイメージ):▼看護配置10対1以上▼平均在院日数21日以内▼データ提出加算の届け出▼重症度、医療・看護必要度IまたはIIが一定以上

【急性期一般入院料7】(現行10対1相当):▼看護配置10対1以上▼平均在院日数21日以内▼データ提出加算の届け出▼重症度、医療・看護必要度Iを測定している

7対1・10対1を再編統合し、7種類の急性期一般入院料(仮称)とする案を厚労省は提示した
7対1・10対1を再編統合し、7種類の急性期一般入院料(仮称)とする案を厚労省は提示した

 なお、2018年3月31日時点で「7対1を届け出ている病院」は【急性期一般入院料1】を、「200床未満で25%以上を満たさず、23%以上となっている7対1病院」「病棟群単位の入院基本料を選択している病院」は【急性期一般入院料2】を、「看護必要度加算を届け出ている10対1病院」は【急性期一般入院料4-6】を、一定期間取得できる経過措置が設けられる見込みです。

現行の重症患者割合、支払側は30%、診療側は25%を主張

 今後の議論で最大の争点となるのが「重症度、医療・看護必要度(以下、看護必要度)を満たす患者割合」(以下、重症患者割合)をどの程度に設定するかです。

 このテーマに関しては、(1)患者割合のそもそもの基準値を引き上げるべきか(2)項目の見直しを行った場合、基準値をどう見直すのか(3)計算方法として、現在の看護必要度評価票に代えて「DPCデータ(EF統合ファイル)」を用いた場合の基準値をどう設定するか—という3つの論点があります。それぞれについて見ていきましょう。

まず(1)は「現在の7対1の重症患者割合【25%以上】そのものを引き上げるべきか」という論点で、当初から診療側は「現状の25%を維持すべき」、支払側は「引き上げるべき」との姿勢を崩していません。

1月24日の中医協総会で支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は、厚労省の提示した資料から▼現行の7対1病床を、重症患者割合に応じて3種類(7対1相当の急性期一般入院料1、中間的評価の急性期一般入院料2および3)に区分していくことになるが、現在の重症患者割合の基準値【25%以上】を維持したのでは、実績評価として妥当ではない(25%をクリアできない病院は12.8%程度にとどまり、9割近くの7対1病院が最も高い評価を得ることができてしまう)▼7対1と10対1とで重症患者割合の分布をみると、【25%】程度では混在しており、評価にメリハリを利かせることができない―とし、「30%以上」に引き上げるべきと改めて強調。同じく支払側の吉森俊和委員(全国健康保険協会理事)も「25%を維持したのでは、再編・統合の課題などを見極めることができない」と述べ、やはり「引き上げ」が必要と訴えています。

これに対し、診療側の松本純一委員(日本医師会常任理事)や松本吉郎委員(日本医師会常任理事)、今村聡委員(日本医師会副会長)、猪口雄二委員(全日本病院協会会長)は、▼報酬体系の大幅な見直しが行われ、ここに重症患者割合の見直しまで伴えば医療現場は大混乱する、現行並みの評価である「急性期一般入院料1」(7対1相当)と「急性期一般入院料7」(10対1相当)では現状の基準を維持するべき▼支払側の主張するように重症患者割合の基準値が30%以上に引き上げられば、68.8%程度の7対1病院は7対1の基準を満たせなくなり、病院経営が圧迫される—などの点をあげ。「25%の維持」を強く求めています。

なお、診療側の主張する「30%に引き上げられれば68.8%程度の7対1病院が7対1の基準を満たせなくなる」点について幸野委員は、「現在の報酬体系であれば7対1と10対1の格差が大きく、30%への引き上げは非現実的だが、新たな報酬体系では『7対1と10対1の中間的評価』(急性期一般入院料2と3)が設けられ、弾力的に対応可能となる」と反論しています。

両側の主張は、いまだ平行線を辿っており、「診療側と支払側のいずれかの主張を取り入れるのか」「両者の中間を探るのか」、今後の調整が注目を集めます。

現在の看護必要度項目に基づいて「重症患者割合25%以上」と基準を設定すると、7対1病院の12.8%程度が基準を満たさなくなる。「看護必要度の項目見直し」と「看護必要度の項目見直しおよびDPCデータへの置き換え」を行った場合、現在と同水準(12.8%が基準を満たさず)となるのは、それぞれ27.9%、23.0%である
現在の看護必要度項目に基づいて「重症患者割合25%以上」と基準を設定すると、7対1病院の12.8%程度が基準を満たさなくなる。「看護必要度の項目見直し」と「看護必要度の項目見直しおよびDPCデータへの置き換え」を行った場合、現在と同水準(12.8%が基準を満たさず)となるのは、それぞれ27.9%、23.0%である
現在の看護必要度項目で重症患者割合を計算したとき、7対1病院の25%が「看護必要度の基準値」を満たさなくなるのは「重症患者割合26.5%以上」と設定したときである
現在の看護必要度項目で重症患者割合を計算したとき、7対1病院の25%が「看護必要度の基準値」を満たさなくなるのは「重症患者割合26.5%以上」と設定したときである

看護必要度の評価項目を一部見直し、開腹手術は4日までC項目に該当

看護必要度に関する(2)の論点は、評価項目について次の2点の見直しを行うというもので、これは中医協・総会で既に了承されています(関連記事はこちら)。

▼「A項目1点以上かつB項目3点以上」(現在は重症患者に非該当)のうち、「診療・療養上の指示が通じる」「危険行動」のいずれかに該当すれば、「重症患者に該当」と扱う

▼C項目の開腹手術(現在は5日間)について、所定日数4日に短縮する

 厚労省は1月24日の中医協・総会に、この2点の看護必要度項目見直しで、重症患者割合がどの程度変化するのかを示しました。

上述したように、現在の重症患者割合の基準値「25%以上」では、7対1病院の12.8%程度が基準を満たさないことが分かりました(単月分データ、1割以内の変動では救済措置があるため、直ちに7対1を取得できなくなるわけではない点に注意)。上記2項目の見直し後に、「12.8%程度が基準を満たさなくなる」(つまり現在の25%と同水準の基準値となる)数値を探ると「27.9%」であることが分かりました。

また、現在の重症患者割合の基準値を支払側の主張する「30%以上」とした場合、7対1病院の68.8%程度が基準を見たさないことも分かっています(同)。上記2項目の見直し後に「12.8%程度が基準を満たさなくなる」数値は、「35.2%」となります。

このため、仮に診療側の主張するとおり「現在の25%は維持する」ことになった場合、上記2項目の見直し後は「28%」に、支払側の要求する「現在の基準値は30%に引き上げる」ことになった場合、上記2項目の見直し後は「35%」に、引き上げられるものと見込まれます。

現在の看護必要度項目に基づいて「重症患者割合25%以上」と基準を設定すると、7対1病院の12.8%程度が基準を満たさなくなる。「看護必要度の項目見直し」と「看護必要度の項目見直しおよびDPCデータへの置き換え」を行った場合、現在と同水準(12.8%が基準を満たさず)となるのは、それぞれ27.9%、23.0%である
現在の看護必要度項目に基づいて「重症患者割合25%以上」と基準を設定すると、7対1病院の12.8%程度が基準を満たさなくなる。「看護必要度の項目見直し」と「看護必要度の項目見直しおよびDPCデータへの置き換え」を行った場合、現在と同水準(12.8%が基準を満たさず)となるのは、それぞれ27.9%、23.0%である
看護必要度の評価項目2点見直して重症患者割合を計算したとき、7対1病院の25%が「看護必要度の基準値」を満たさなくなるのは「重症患者割合29.8%以上」と設定したときである
看護必要度の評価項目2点見直して重症患者割合を計算したとき、7対1病院の25%が「看護必要度の基準値」を満たさなくなるのは「重症患者割合29.8%以上」と設定したときである

DPCデータによる重症患者割合、現行25%と同水準の基準値は「23.0%」

看護必要度に関する論点(3)は、現在の「看護必要度評価票に基づく重症患者割合」に代えて、DPCデータ(EF統合ファイル、診療実績データ)に基づいて計算した重症患者割合を用いるケースです。

上述のように「7対1と10対1の中間的評価」(急性期一般入院料2と3)では、DPCデータによって重症患者割合を計算することが義務付けられますし、また他の病棟でも「看護必要度評価票に基づく重症患者割合」と「DPCデータに基づく重症患者割合」とを選択できることになります。

迫井医療課長は、この点について▼現在の看護必要度評価票に基づく看護必要度・重症患者割合を『一般病棟用の重症度、医療・看護必要度I』(以下、看護必要度I)とする▼DPCデータに基づく看護必要度・重症患者割合を『一般病棟用の重症度、医療・看護必要度II』(以下、看護必要度II)とする—考えを明示。看護必要度IIについては、次のような考え方も示しています。

▼届け出前3か月間の平均値を用いる(看護必要度Iは現行通り1か月の平均値)

▼看護必要度IIを選択できるのは、「看護必要度Iに基づく重症患者割合」と「看護必要度IIに基づく重症患者割合」の差が一定の範囲内にある病院に限る(詳細は、今後示される)

▼看護必要度IIを選択する場合には、地方厚生(支)局への届け出が必要(一定期間をおいてIとIIを変更することも可能)

 
 ところで、看護必要度の評価票と診療報酬項目(DPCデータ)とは内容が異なるため、看護必要度Iと看護必要度IIとで重症患者割合は異なります。これまでに、厚労省は「7対1病棟全体で見た場合、現行の基準(看護必要度I)に基づくと重症患者割合は28.8%だが、DPCデータに基づくと重症患者割合は23.3%になる」との分析結果を示していました(関連記事はこちら)。

1月24日の中医協総会には、さらに詳細な次のような分析結果が示されました。

▼現在の重症患者割合の基準値「25%以上」では、7対1病院の12.8%程度が基準を満たさないが、これと同水準となるDPCデータの重症患者割合(上述の(2)の看護必要度項目見直しを実施後)は「23.0%」である

▼現在の重症患者割合の基準値を「30%以上」に引き上げると、7対1病院の68.8%程度が基準を満たさなくなるが、これと同水準となるDPCデータの重症患者割合(上述の(2)の看護必要度項目見直しを実施後)は「31.5%」である

現在の看護必要度項目に基づいて「重症患者割合25%以上」と基準を設定すると、7対1病院の12.8%程度が基準を満たさなくなる。「看護必要度の項目見直し」と「看護必要度の項目見直しおよびDPCデータへの置き換え」を行った場合、現在と同水準(12.8%が基準を満たさず)となるのは、それぞれ27.9%、23.0%である
現在の看護必要度項目に基づいて「重症患者割合25%以上」と基準を設定すると、7対1病院の12.8%程度が基準を満たさなくなる。「看護必要度の項目見直し」と「看護必要度の項目見直しおよびDPCデータへの置き換え」を行った場合、現在と同水準(12.8%が基準を満たさず)となるのは、それぞれ27.9%、23.0%である
看護必要度の評価項目2点見直し、DPCデータを用いて重症患者割合を計算したとき、7対1病院の25%が「看護必要度の基準値」を満たさなくなるのは「重症患者割合25.3%以上」と設定したときである
看護必要度の評価項目2点見直し、DPCデータを用いて重症患者割合を計算したとき、7対1病院の25%が「看護必要度の基準値」を満たさなくなるのは「重症患者割合25.3%以上」と設定したときである

 
今後、(1)の「現在の7対1の施設基準である重症患者割合25%以上」を維持するか、引き上げるかの議論を集中的に行い、その結果に基づいて、(2)(3)への対応は「機械的に行われる」見込みです。さらに、急性期一般入院料2-7のそれぞれいついて、「なだらかな傾斜」になるように重症患者割合と点数が設定されることになるでしょう。

 

 

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