14年7-9月の医療事故は755件、ヒヤリ・ハットは7828件-医療事故情報収集事業



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 日本医療機能評価機構がまとめた「医療事故情報収集等事業」の第39回報告書によりますと、2014年7-9月に報告された医療事故は755件、ヒヤリ・ハット事例は7828件に及びました。

死亡事故は全体の5%

 報告書は先月25日付で公表されました。

 この期間に報告があった医療事故755件を「事故の程度」別に見ると、「死亡」が38件(全体の5.0%)、「障害残存の可能性が高い」が87件(同11.5%)、「障害残存の可能性が低い」が219件(同29.0%)、「障害残存の可能性なし」が214件(同28.3%)などとなっています。重篤な医療事故は前回(14年4月-6月)に比べて、「死亡」は4.3ポイント減少、「障害残存の可能性が高い」は2.87ポイント増加しています。

14年7-9月に生じた医療事故のうち、5.0%・38件は患者が死亡に至った
14年7-9月に生じた医療事故のうち、5.0%・38件は患者が死亡に至った

 また医療事故の概要を見ると、最も多いのは「療養上の世話」で313件(同41.5%)、次いで「治療・処置」170件(同22.5%)、「薬剤」53件(同7.0%)などと続いています。

14年7-9月に報告された医療事故のうち、41.5%・313件は「療養上の世話」に関係している
14年7-9月に報告された医療事故のうち、41.5%・313件は「療養上の世話」に関係している

 一方、事故の発生要因(複数回答)では、医療従事者・当事者の「確認の怠り」11.0%、「観察の怠り」10.5%、「判断の誤り」10.3%などが目立ちます。もっとも、患者側に起因する事故も11.4%起きており、事故防止に向けた幅広い対策が必要と言えるでしょう。

医療事故の原因は「当時者の確認・観察怠り」も多いが、患者が原因となっているケースも11.4%あり、留意が必要
医療事故の原因は「当時者の確認・観察怠り」も多いが、患者が原因となっているケースも11.4%あり、留意が必要

 事故に関連した診療科としては、整形外科が136件で全体の14.3%と突出しています。整形外科で生じた医療事故の概要では、「療養上の世話」に起因する事故が83件で最も多く、整形外科における事故の61.0%、医療事故全体の11.0%を占めています。

ヒヤリ・ハットの1%、実施されていれば重篤な状況に

 次にヒヤリ・ハット事例の状況を見てみましょう。14年7-9月に報告された事例は7828件あり、うち3789件は当該行為を実施するには至っていません。この3789件を響度別に見ると、「軽微な処置・治療が必要、もしくは処置・治療が不要と考えられる」事例が95.8%と大部分を占めていますが、「濃厚な処置・治療が必要と考えられる」が3.2%、「死亡・重篤な状況に至ったと考えられる」も1.0%生じていることから、十分な留意が必要です。

ヒヤリ・ハット事例とはいえ、もし実施していたら患者が重篤な状況になったと考えられるものが1.0%ある
ヒヤリ・ハット事例とはいえ、もし実施していたら患者が重篤な状況になったと考えられるものが1.0%ある

 またヒヤリ・ハット事例7828件の概要を見ると、「薬剤」が最も多く3067件(ヒヤリ・ハット事例全体の39.2%)、次いで「療養上の世話」1508件(同19.3%)、「ドレーン・チューブ」1162件(同14.8%)となっています。「薬剤」に関連する事例が医療事故に比べて多い点が特徴と言えます。

14年7-9月に報告されたヒヤリ・ハット事例、医療事故と異なり「薬剤」に関連するものが39.2%と最も多い
14年7-9月に報告されたヒヤリ・ハット事例、医療事故と異なり「薬剤」に関連するものが39.2%と最も多い

 事故の発生要因(複数回答)としては、医療従事者・当事者の「確認の怠り」24.0%が飛び抜けて多く、「観察の怠り」9.5%、「判断の誤り」8.4%などと続きます。医療事故に比べて「確認の怠り」の割合が高い点が注目に値します。一歩間違えば大事故に直結する可能性もあるだけに、現場の業務フローを今一度見直す必要があるかもしれません。

14年7-9月に報告されたヒヤリ・ハット事例、24.0%は「当事者の確認怠り」が原因
14年7-9月に報告されたヒヤリ・ハット事例、24.0%は「当事者の確認怠り」が原因

経験1年未満の看護師、末梢静脈ライン抜去などの事故多い

 報告書では毎回テーマを絞り医療事故の再発防止に向けた分析も行っています。特に「職場経験1年未満の看護師・准看護師」による医療事故やヒヤリ・ハット事例が多い点に着目した分析が、第37回から4回連続で行われることとなっています。

 そのうち「ドレーン・チューブ」における医療事故の分析結果を見ると、職場経験1年未満の看護師・准看護師では「末梢静脈ライン」「栄養チューブ(NG・ED)」の患者による抜去や自然抜去、誤切断といった医療事故やヒヤリ・ハット事例が多くなっています。報告書では「使用されている頻度が多いため、事故等の報告も多くなる」と指摘した上で、「新人看護師への教育に際しては、作業手順だけでなく『なぜ行うのか』という根拠や、『間違えやすいのはどんなことか』『間違えるとどうなるか』といった危険性の教育も合わせて行う必要がある」と提言しています。

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