次期医療計画での基準病床数の算定式、平均在院日数の動向は地域別に考えるべきか―厚労省・医療計画検討会(1)



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 2018年度からの次期医療計画では計画期間が6年となるが、「基準病床数」については中間年となる「3年」などを計画期間としてはどうか。また、「基準病床数」の計算式で平均在院日数の短縮などを地域ブロック別に考えていけないか―。

 15日に開かれた「医療計画の見直し等に関する検討会」では、このような論点が厚生労働省から提示されました。

7月15日に開催された、「第3回 医療計画の見直し等に関する検討会」
7月15日に開催された、「第3回 医療計画の見直し等に関する検討会」

平均在院日数の短縮傾向は、地域によって異なっている

 都道府県の医療計画には、地域において「どの程度の病床数が必要なのか」を全国統一の計算式で算定し、特殊事情も加味した「基準病床数」を記載します。基準病床数を超えて病床整備がなされている地域では、増床や開設に当たってのハードルが極めて高くなるため、「基準病床数」の設定方法には大きな注目が集まります。

 現在の計算式は下図のように設定されていますが、厚労省は次のような論点を提示しました。

一般病床・療養病床に関する「基準病床」の計算式
一般病床・療養病床に関する「基準病床」の計算式

(1)一般病床の計算式において「平均在院日数」は、「直近の病院報告における平均在院日数から(5年間で)1割短縮する」という考えのもとで設定されているが、全国一律で「1割短縮する」という考え方を見直す必要があるのではないか

(2)一般病床・療養病床の計算式において「病床利用率」は、「直近の病院報告における年間の病床利用率」として設定されているが、経年変化を見たりする必要はないのか、また地域医療構想では機能ごとに固定値(例えば高度急性期では75%)を用いているが、それとの整合性をどう考えるか

(3)医療提供体制の整備が不十分な時代に設定された「流出超過加算」(隣県へ流出する患者数と隣県から流入する患者の差の3分の1を限度として、基準病床数を増加できる)についてどう考えるか

 

 (1)は、平均在院日数の短縮が進んでいくという前提に立って、「平均在院日数の動向についても地域差を考慮すべきではないか」と考えに基づく論点です。実際に、厚労省が地域ブロック別に平均在院日数の動向を調査したところ、東北や近畿、九州では平均在院日数が想定どおりには短縮しておらず、逆に想定よりも早いスピードで短縮している地域もあります。こうした実態にあったきめ細かな算定式としてはどうかと厚労省は提案しているのです。

平均在院日数の短縮傾向(動向)は地域ブロックごとにかなりの差異がある(現在は、全国一律に5年間でマイナス10%として基準病床数を計算している)
平均在院日数の短縮傾向(動向)は地域ブロックごとにかなりの差異がある(現在は、全国一律に5年間でマイナス10%として基準病床数を計算している)

 この点について相澤孝夫構成員(日本病院会副会長)は、「一般病床の平均在院日数」という括りに疑問を呈しています。というのも、一般病床の中には、7対1一般病棟入院基本料を算定している急性期病床(施設基準で平均在院日数は18日以内)もあれば、地域包括ケア病棟入院料を算定する病床(60日が算定上限)、回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する病床(患者の状態に応じて60-150日が算定上限)などがあります。相澤構成員は、「急性期病床が多い地域では平均在院日数が短くなり、基準病床数が少なくなる。回復期病床が多い地域では平均在院日数が長くなり、基準病床数が多くなる、という状況になっていないだろうか」と指摘しています。「一般病床」という大雑把な括りではなく、もう少し精緻に見ていくことの重要性を強調していると考えられます。

 

 また(2)の病床利用率については、平均在院日数が減少する中で何も手を打たなければ必然的に低くなっていきます。しかし、病床利用率が低くなれば(空床が増えれば)、現在の最低式に基づくと基準病床数は増え、さらに利用率が下がる(空床が多い地域で増床すれば、利用率はさらに下がる)ことになります。こうした点についても、将来的に検討が必要になってくるでしょう。

 

 一方、(3)の流出超過加算について、厚労省は暗に「廃止」を提案していると考えられそうです。現在、患者の9割は居住都道府県で入院医療を受けており、加算の存在意義が薄れているからです。

医療計画が6年単位となるが、基準病床数の計画単位として長すぎないか

 ところで2018年度から医療計画は「6年」に延長されます(現在は5年)。これは、3年単位である介護保険事業(支援)計画との整合性を取りやすくすることが狙いです。しかし、基準病床数についても「6年」を計画単位とした場合、「長過ぎる」とも考えられます。病院・病床の機能分化や、慢性期から在宅への移行を進めていく中では、基準病床数についてはより短期間の計画とする必要があるためです。

 この点について相澤構成員は「2016年度診療報酬改定で7対1入院基本料の大幅な見直しがなされるなどしており、ここ1-2年で急性期入院医療の状況が大きく変わると思う。その中で6年は長すぎる。中間年の『3年』計画とし、一度立ち止まって考えられるようにすべき」との考えを示しています。

 また田中滋構成員(慶應義塾大学名誉教授)は、療養病床の計算式では「介護施設対応可能数」を基準病床数空減算することになっているが、「在宅医療」や「介護療養などからの新たな移行先」なども勘案すべきではないかと提案しています。

「基準病床数」と地域医療構想の「必要病床数」、両者の関係はWGで整理

 なお、「基準病床数」と地域医療構想の「必要病床数」(2025年における高度急性期、急性期、回復期、慢性期の機能ごとのベッド数)とはどのような関係にあるのでしょう。この点については、検討会の下部組織である「地域医療構想に関するワーキンググループ」で検討することになりました。

 厚労省医政局地域医療計画課の担当者は、「検討会の次回開催は9月以降になると思う。その前に、ワーキンググループを開催し、基準病床数と必要病床数の関係について議論してもらう」考えを述べています。この点について西澤寛俊構成員(全日本病院協会会長)は「地域医療構想の実現を阻害しない形で基準病床数を検討する必要がある。柔軟に、随時変更できるように基準病床数を設定できるような工夫を検討すべき」と訴えています。

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