7対1から療養までの入院料を再編・統合、2018年度は歴史的大改定―中医協総会 第376回(1)



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 7対1入院基本料と10対1入院基本料を再編・統合し、【10対1看護配置、平均在院日数21日以内】などの基本部分と、【重症患者割合】などに応じた診療実績評価部分を組み合わせた入院料を創設する。診療実績評価部分は、暫定的に「重症度、医療・看護必要度の基準に該当する患者割合」(重症患者割合)に基づいて複数段階に設定し、現行7対1からの円滑な移行を目指す―。

 12月6日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、厚生労働省からこういった提案が行われました。11月24日の「7対1・10対1の再編・統合案」を具体化したものです。あわせて「13対1・15対1の再編統合」「療養病棟入院基本料の再編統合(既報)」なども提案されており、急性期から慢性期にわたる入院医療の評価体系が大きく見直されるイメージです。

12月6日に開催された、「第376回 中央社会保険医療協議会 総会」
12月6日に開催された、「第376回 中央社会保険医療協議会 総会」

7対1と10対1の中間的評価、原則「7対1からの移行」のみ

 7対1病棟と10対1病棟は、いずれも「急性期入院医療」を担うことが期待されますが、高齢化による疾病構造の変化により、より重症な患者の受け入れが期待される7対1のニーズは今後減少していくと予想されます。翻って現行の報酬体系を見ると、▼入院基本料・加算の差が大きく、7対1から10対1への移行をどうしても病院側が躊躇してしまう▼どちらも重症度、医療・看護必要度(以下、看護必要度)を評価指標に用いているが、活用方法が異なる—といった課題があり、中医協および下部組織である「入院医療等の調査・評価分科会」で、「より適切な入院料へいかに円滑を促していくべきか」を検討してきました。

 11月24日の中医協総会では、厚労省保険局医療課の迫井正深課長から「7対1と10対1の入院基本料を再編・統合し、看護必要度などに応じた【基本部分】と診療実績に応じた【段階的評価部分】を組み合わせた評価を検討してはどうか」といった旨の提案が行われていました。中医協委員には、この提案方向そのものは受け入れられており、迫井医療課長は12月6日の中医協総会に、再編・統合の具体案を提示しました。基本部分となる「急性期入院料」(名称はメディ・ウォッチ編集部で仮想)と、段階的評価部分となる「重症患者受入料」(同)とを組み合わせ、段階的な点数が設定される見込みです。

【基本部分】:▼10対1看護配置以上▼看護比率7割以上▼平均在院日数21日以内―など

【段階的評価部分】
(1)最も高い評価:▼7対1看護配置以上▼看護比率7割▼平均在院日数18日以内▼重症患者割合X%(看護必要度に基づく重症患者割合と、EF統合ファイルに基づく重症患者割合とを選択可能)

(2)中間的な評価:▼重症患者割合Y%からZ%(EF統合ファイルに基づく重症患者割合)

現行7対1相当の「最も高い評価」と現行10対1相当の「基本部分」の間に、複数段階の報酬が設定される見込みで、「7対1からの円滑な転換」を期待しています。

各入院料は、看護配置などに応じた【基本部分】と、診療実績などに応じた【段階的評価部分】との組み合わせとして設定されることになりそうだ
各入院料は、看護配置などに応じた【基本部分】と、診療実績などに応じた【段階的評価部分】との組み合わせとして設定されることになりそうだ
 
また迫井医療課長は、▼(2)の中間的な評価は、7対1相当の「最も高い評価」からの一方通行とする(中間的な評価の届け出には、最も高い評価の届け出実績を要件とし、10対1から(2)の中間的な評価を目指すことはできない)▼(1)の「最も高い評価」と(2)の「中間的な評価」との間を、診療実績に応じて行き来可能とする((2)の「中間的な評価」から(1)の「最も高い評価」へランクアップする道も用意されている)―との考えも示しています。
2018年度改定では「7対1からの移行」に重きを置くため、中間的評価(現行10対1と7対1の中間)には、10対1からの移行は認められず、7対1からの一方通行となる見込み
2018年度改定では「7対1からの移行」に重きを置くため、中間的評価(現行10対1と7対1の中間)には、10対1からの移行は認められず、7対1からの一方通行となる見込み
 
7対1・10対1の再編・統合案は「7対1から10対1への円滑な移行」を主眼に置いて議論されてきたため、前者の「7対1相当から中間的な評価への一行通行」ルールが設定されました。一方、「一度、中間的な評価とされれば7対1相当に復活できない」のでは、病院側の心配が大きくなるため後者のルールが設けられたものと考えられます。なお前者ルールについて、「2018年3月31日時点で7対1届出のある病院に限る」などといった厳しい限定を設ける手法や、「重症患者を積極的に受け入れ、一度7対1相当に上がれば、中間的な評価を受けられる」という手法も考えられ、今後、詰めの議論の中で検討されます。

この点、診療側委員からは「10対1から中間的な評価に行く道も検討してほしい」(松本純一委員:日本医師会常任理事)、「将来は実績に応じて入院料を自由に選択できる仕組みとしてほしい」(猪口雄二委員:全日本病院協会会長)といった注文もついています。

最大のポイントは、「報酬水準」と「重症患者割合(X、Y、Z)」がどう設定されるかですが、財源も含めた検討が必要となり、詳細は年明けに議論されることになります。

13対1、地域包括ケア病棟、療養病棟などの入院料も再編・統合

迫井医療課長は7対1・10対1にとどまらず、「入院料の再編・統合」案にも言及しています。具体的には、次のように、急性期から慢性期に至るまで【基本部分】と【診療実績に応じた段階的評価部分】とを組み合わせた評価体系とする考えで、2018年度は「歴史に残る大改定」になりそうです。

▼13対1・15対1を再編・統合し、15対1をベースとする【基本部分】と、急性期患者(重症患者)の受け入れ実績に応じた【段階的評価部分】とを組み合わせた評価とする

▼現行の地域包括ケア病棟入院料・回復期リハビリテーション病棟入院料を維持した上で、「自宅等への退院、在宅からの受け入れ実績」「リハビリ実績」に応じた【段階的評価部分】を組み合わせた評価とする(関連記事はこちら

▼療養病棟入院基本料の1と2を統合し、看護配置20対1・医療区分2・3患者割合α%などを要件とする【療養病棟入院基本料1】をベースとして、医療区分2・3の患者受け入れ実績に応じた【段階的評価部分】を組み合わせた評価とする(関連記事はこちら

 なお、特定機能病院や専門病院、精神病棟、障害者施設、その他の特定入院料(ICUなど)については、特定の機能や対象者を想定しており「上記の再編・統合イメージには含めていない」と迫井医療課長は説明しています。

7対1・10対1の再編・統合(橙色部分)にとどまらず、13対1・15対1・地域包括ケア、回復期リハ(緑色部分)、療養(灰色の部分)についても入院料の再編・統合が行われる見通し
7対1・10対1の再編・統合(橙色部分)にとどまらず、13対1・15対1・地域包括ケア、回復期リハ(緑色部分)、療養(灰色の部分)についても入院料の再編・統合が行われる見通し
 
 このように、入院料の評価体系が一定程度統一されれば、将来的には「看護配置」に基づく評価の見直しも検討される可能性があります。本来、「どれだけ重症の患者を受け入れ、高度な医療を提供したか」が評価の軸となり、そうした重症患者を受け入れるためには「●対1程度の看護配置が必要なのではないか」という順番で看護配置基準などが設定されるべきでしょう。現在は、看護配置が「評価軸」になってしまい、いわば「手段が目的化してしまっている」状況であり、将来的には一定の見直しが行われそうです。

看護必要度の項目も見直し、5%程度「重症患者割合が上昇する」可能性も

 ところで「看護必要度」の評価項目について、以下の3つの見直し案が浮上しています。迫井医療課長は「医療現場への影響は限定的であり、2018年度の次期改定で項目を見直したい」との提案も行いました(11月24日の提案内容を一部修正している)。

(a)「A項目1点以上かつB項目3点以上」(現在は重症患者に非該当)のうち、「診療・療養上の指示が通じる」「危険行動」のいずれかに該当すれば、「重症患者に該当」と扱う

A項目1点以上かつB項目3点以上」(現在は重症患者に非該当)のうち、「診療・療養上の指示が通じる」「危険行動」のいずれかに該当すれば、「重症患者に該当」と扱うことにより、重症患者割合は平均で4-5%程度上昇する見込み
A項目1点以上かつB項目3点以上」(現在は重症患者に非該当)のうち、「診療・療養上の指示が通じる」「危険行動」のいずれかに該当すれば、「重症患者に該当」と扱うことにより、重症患者割合は平均で4-5%程度上昇する見込み
 
(b)A項目の救急搬送後入院(2日間)について、「救急医療管理加算1該当患者」に置き換える
A項目の救急搬送後入院(2日間)について、「救急医療管理加算1該当患者」に置き換えることにより、重症患者割合は平均で1-2%上昇する見込み
A項目の救急搬送後入院(2日間)について、「救急医療管理加算1該当患者」に置き換えることにより、重症患者割合は平均で1-2%上昇する見込み
 
(c)C項目の開腹手術(現在は5日間)について、所定日数4日に短縮する
C項目の開腹手術(現在は5日間)について、所定日数4日に短縮することにより、重症患者割合は平均で0-1%程度の微減となる見込み
C項目の開腹手術(現在は5日間)について、所定日数4日に短縮することにより、重症患者割合は平均で0-1%程度の微減となる見込み
 
それぞれの見直しによって、重症患者割合は幾分、増減します((a)では4-5%増、(b)では1-2%増、(c)では0-1%減)。前述の「7対1・10対1入院基本料の再編・統合案」では、暫定的に「看護必要度に基づく重症患者割合」で診療実績を評価する考えが示されていますが、この(a)から(c)の見直しも加味される可能性があります。

この場合、(1)の「7対1相当の最も高い評価」の重症患者割合が「現行水準」となった場合には、「25%以上」のままでは事実上の要件緩和となるため、重症患者割合も(a)から(c)を踏まえた引上げ(上記を踏まえれば「5%程度の引き上げ」か)が検討されることになるでしょう。

 
これらを踏まえ、メディ・ウォッチ編集部では次のような点数設計が考えられるのではないかと想像しました(重症患者割合の数字は、現行基準、EF統合ファイルとの突合結果、10対1の看護必要度加算の病棟単位から病院単位への移行などから、メディ・ウォッチ編集部で想像してみました)。

【7対1相当(最も高い評価)】:▼看護配置7対1以上▼看護比率7割以上▼平均在院日数18日以内▼看護必要度を用いた重症患者割合30%以上(EF統合ファイルを選択した場合には26%以上)

【中間的な評価A】:▼看護配置10対1以上▼看護比率7割以上▼平均在院日数21日以内▼EF統合ファイルを用いた重症患者割合21%以上26%未満(看護必要度は不可)

【中間的な評価B】:▼看護配置10対1以上▼看護比率7割以上▼平均在院日数21日以内▼EF統合ファイルを用いた重症患者割合16%以上21%未満(看護必要度は不可)

【中間的な評価C】:▼看護配置10対1以上▼看護比率7割以上▼平均在院日数21日以内▼EF統合ファイルを用いた重症患者割合11%以上16%未満(看護必要度は不可)

【10対1相当(基本部分のみ)】:▼看護配置10対1以上▼看護比率7割以上▼平均在院日数21日以内▼看護必要度を用いた重症患者割合15%未満(EF統合ファイルを選択した場合には11%未満)

 こうした見直し案に対し、診療側の松本純一委員は「看護必要度や重症患者割合は現行を維持するべき」と改めて要望しましたが、支払側の吉森俊和委員(全国健康保険協会理事)や幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は「重症患者割合などの厳格化」を求めており、ギリギリまで調整が続く見込みです。

 また、迫井医療課長は、「200床未満の病院における重症患者割合への配慮」や「将来的に、(看護必要度に代わる)より適切な指標や評価手法の開発に向けた検討」を行う考えも示しています。2020年度以降は、「統合EFファイル一本で評価する」「まったく新たな重症者評価基準を設定する」可能性もあります。

 
 なお、こうした見直しの方向性自体に多くの委員は賛意を示していますが、平川則男委員(日本労働組合総連合会総合政策局長)からは「重症患者割合を高くし過ぎれば療養環境に差が出る可能性がある。7対1相当では7対1看護配置の維持が重要である」、菊池令子専門委員(日本看護協会副会長)からは「より重症患者を多く受け入れる病院もあり、【7対1看護配置の基本部分】なども設定すべき」と指摘しています。ただし、前述したように「重症患者を受け入れ、医療の質を保つためには相応の看護配置が必要となる」ことは医療現場こそが熟知しており、島弘志委員(日本病院協会副会長)も「(1)の7対1相当の最も高い評価を受ける病院では、現行7対1と同程度の看護配置をしなければ医療提供に支障がでる。重症患者割合を要件化し、その際に『看護配置も考える』という視点で検討すればよい」旨を説明しています。

 

 

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