2016年度改定の経過措置終了後、7対1や療養病棟2が減少し、地域包括ケア病棟などが増加―全日病



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 2016年度改定前(2016年3月)から経過措置修了後(2016年10月)にかけて、7対1の病棟・病床数は減少する一方で、地域包括ケア病棟・病床数は増加している。また療養病棟2(25対1)が大幅に減少する一方で、医療区分2・3の患者割合などを満たさない療養病棟2の新設が大きい―。

 全日本病院協会は先頃、こういった調査結果を発表しました。

重症患者割合の経過措置終了などにより、7対1は減少

 この調査は、全日病が会員病院を対象に行ったもので、有効回答病院は963件となっています。

 まず入院料の届け出状況が2016年度改定前(2016年3月)から経過措置終了後(2016年10月)にかけてどのようになったのかを見てみると、次のような点が目立ちます。

(1)一般病棟7対1:1075病棟(4万7308床)→1001病棟(4万6433床)【マイナス24病棟(マイナス875床)】

(2)一般病棟10対1:499病棟(2万1709床)→501病棟(2万1763床)【プラス2病棟(プラス54床)】

(3)地域包括ケア病棟入院料:132病棟(5280床)→161病棟(6537床)【プラス29病棟(プラス1257床)】

(4)回復期リハビリ:332病棟(1万4948床)→338病棟(1万5201床)【プラス6病棟(プラス253床)】

(5)障害者施設等:127病棟(5859床)→123病棟(5649床)【マイナス4病棟(マイナス210床)】

(6)療養病棟1:519病棟(2万3881床)→517病棟(2万3771床)【マイナス2病棟(マイナス110床)】

(7)療養病棟2:193病棟(8826床)→130病棟(5796床)【マイナス63病棟(マイナス3030床)】

(8)療養病棟2(95%減算):52病棟(2518床)【新設】

 

 (1)の一般病棟7対1については、2016年10月以降、新たな重症度、医療・看護必要度項目(A・B綱目の見直しやC綱目の新設)に基づいて重症患者の割合を25%以上に保つ必要があります(2016年4-9月は経過措置があり、重症患者割合は不問)(関連記事はこちらこちらこちらこちらこちら)。この施設基準厳格化によって7対1の病棟・病床数が減少していると考えられますが、今般の結果では病棟数ベースで2.2%、病床数ベースで1.8%の減少にとどまっています。

 7対1からの転換先を見てみると、▼10対1へが22病棟・881床▼病棟群単位へが2病棟・95床▼地域包括ケア病棟へが14病棟・544床▼回復期リハへが1病棟・46床▼それ以外へが5病棟・33床―となっています。

 全日病では「重症度、医療・看護必要度」の状況についても調べており、「68.5%は問題なく満たせているが、30.2%では対策を講じている」ことが分かりました。講じた対策としては▼病棟群単位▼救急患者受け入れ体制の強化(救急搬送患者は2日間A項目2点となるため)▼責任者のチェック徹底▼研修会の実施―などのほか、「7対1の減床」という病院もあります。なお、「重症度、医療・看護必要度」についてはデータ精度に問題を抱える病院が少なくありません。現在、「問題なく25%をクリアしている」と考える病院でも、データクリーニングを行うと25%を満たしていない可能性もあります。グローバルヘルスコンサルティング・ジャパン(GHC)では、症例単位でデータ精度を向上するだけでなく、「重症度、医療・看護必要度のベンチマーク分析」も可能としたシステム『看護必要度分析』を開発しています。是非、ご活用ください(関連記事はこちらこちらこちら)。

 なお、ICUやHCUから7対1へ移行した病床数も一部(22床)あります。これが「ICUなどの施設基準を満たせない」がための移行なのか、「7対1の施設基準を満たす」ための移行なのか、今後の分析が待たれます。仮に後者であれば、「病院・病棟の適切な機能分化」という面からやや問題がありそうです。

 

 また(3)の地域包括ケア病棟の増加からは「機能分化」が進んでいる状況が伺えます。一方、(4)の回復期リハ病棟は微増(病棟数ベースで1.8%増、病床数ベースで1.7%増)にとどまっていますが、この背景として「リハ専門職(PT、OT、ST)の確保が難しくなっている」ことや「アウトカム評価への懸念」などが考えられ(関連記事はこちらこちら)、今後の分析が待たれます。 

療養病棟2が大幅減、減少分の8割は「95%減算」の経過措置病棟が占める

 2016年度診療報酬改定では、療養病棟2(25対1)においても施設基準に「医療区分2・3の患者受入割合50%以上」が盛り込まれました。一方、療養病棟1(20対1)では従前から「医療区分2・3の患者受入割合80%以上」が設定されており、多くの療養病棟で「医療区分2・3の患者の奪い合い」が生じている可能性があります。このため、療養病棟2において、医療区分2・3の患者を獲得することが難しくなっており、いずれの療養病棟区分においても((6)と(7))届出病棟数が減少しているのではないかと考えられます。特に療養病棟2の大幅減が注目されます。

 また、2016年度改定では「酸素療法」「頻回の血糖検査」「うつ状態に対する治療」(いずれも医療区分に関係する項目)について、事実上の「厳格化」が行われており、この点も影響している可能性があります。

 なお療養病棟2については、医療区分2・3の患者割合50%以上を満たせない場合、あるいは看護配置25対1のみを満たせない場合には、「2018年3月31日まで所定点数の95%を算定可能とする」との経過措置が設けられました。前述のように「医療区分2・3の患者」獲得や看護師の確保が難しく、この経過措置を設けなければ「特別入院基本料」として1日当たり584点を算定せざるを得なくなるためです(経営は極めて困難になる)。

 今般の調査では(8)のように、療養病棟2減少分の8割超を経過措置病棟が占めていることが分かりました。もちろん療養病棟2から機能強化をして療養病棟1に移行したケース、療養病棟1から経過措置に陥ってしまったケースも考えられ、今後、詳細な分析を行う必要があるでしょう。

 ところで医療区分1は「医療区分2・3以外」と定義され、末期がん患者なども医療区分1に含まれるなど、医療現場からは「医療区分1の患者でも医療の必要性の高い患者は少なくない」との指摘があります。全日病も含めた13の病院団体で構成される日本病院団体協議会は、2018年度改定に向け「医療区分とADL区分の見直しに向けた検討を行うよう要望していく」考えを示しており、今後の中央社会保険医療協議会の議論に注目が集まります。

 

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